Регистрация    Войти
Авторизация
» » Форма искового заявления о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина

Форма искового заявления о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина

Форма искового заявления о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина.
Новое в расследовании несчастных случаев на производстве.


В___________________________________
(наименование суда первой инстанции)

Истец:______________________________
(сведения об истце,
____________________________________
указанные в пункте 2 части 2
статьи 131 ГПК РФ)

Ответчик:___________________________
(сведения об ответчике,
____________________________________
указанные в пункте 3 части 2
статьи 131 ГПК РФ)

Цена иска___________________________
(сумма в рублях, если иск
____________________________________
подлежит оценке)

Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина

В__________________________ я работал с "__"__________ 20___г.
(наименование работодателя)
на основании трудового договора в должности и выполнял работу_____
__________________________________________________________________
(указать характер работы, трудовую функцию)
"__"_________ 20___г. при исполнении служебных обязанностей
мне причинено трудовое увечье_____________________________________
_________________________________________________________________.
(изложить обстоятельства причинения увечья)
Вина ответчика в происшедшем со мною несчастном случае
подтверждается заключением о причинах несчастного случая и
актом о несчастном случае на производстве, составленными
"__"_______ 20__г. в соответствии с требованиями законодательства.
По результатам экспертизы, проведенной МСЭК, я признан
Инвалидом___группы с утратой___% профессиональной трудоспособности
в результате несчастного случая на производстве (заключение от
"__"__________ 20___г.). Повторное освидетельствование во МСЭК
назначено на "__"__________ 20___г.
После происшедшего со мною несчастного случая я не работаю
(либо, например, работаю в должности_________________________) с
"__"___________ 20___г. (копия (выписка из приказа N________
от "__"_________ 20___г. об освобождении от занимаемой должности
(вариант: о переводе на другую работу) прилагается).
До происшедшего со мною несчастного случая мой среднемесячный
заработок составлял____________ рублей (справка прилагается).
В настоящее время я заработка не имею (вариант: имею среднеме-
сячный заработок в размере_________ рублей) (справка прилагается).
Согласно расчету, произведенному мною по правилам статьи 1086
ГК РФ, размер утраченного мною заработка составляет___% к моему
среднемесячному заработку до увечья, то есть_______ рублей. Расчет
прилагается.
Кроме того, в результате несчастного случая я понес
дополнительные расходы на_________________________________________
__________________________________________________________________
(указать - на лечение, дополнительное питание,
__________________________________________________________________
приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,
__________________________________________________________________
санаторно-курортное лечение, приобретение специальных
__________________________________________________________________
транспортных средств, подготовку к другой профессии)

на общую сумму _____рублей. Расчет дополнительных расходов и
подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.
То обстоятельство, что я нуждаюсь в этих видах помощи и ухода,
Подтверждается____________________________________________________
(привести ссылки на доказательства -
__________________________________________________________________
медицинские справки, выписки из истории болезни,
__________________________________________________________________
заключение МСЭК и др.)
Таким образом, ответчик в соответствии со статьями 1064 и 1085
ГК РФ обязан возместить мне утраченный средний заработок, который
я имел до увечья, а также произведенные мною в результате
несчастного случая дополнительные расходы.
"__"__________ 20____г. я направил ответчику заказное письмо с
уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне
утраченный средний заработок и дополнительные расходы. Данное
письмо до настоящего времени оставлено без ответа.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 1064,
1084 - 1086 ГК РФ,

ПРОШУ:
1. Взыскать с ответчика_______________________________________
(наименование работодателя)
в мою пользу в возмещение заработка, утраченного в результате
повреждения моего здоровья по вине ответчика,______________ рублей
ежемесячно с "__"___________ 20___г.
2. Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы,
произведенные мною в результате повреждения моего здоровья по вине
ответчика, в размере___________ рублей.
3. Вызвать в суд свидетелей___________________________________
(Ф.И.О., адреса)

Приложения:
1. Трудовой договор - на_______ стр.
2. Копия (выписка из) приказа N_____ от "__"_________ 20___г.
о приеме на работу - на_____ стр.
3. Акт о несчастном случае - на______ стр.
4. Заключение о причине несчастного случая - на______ стр.
5. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности - на
_____ стр.
6. Справка о среднемесячном заработке до увечья - на_____ стр.
7. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время (если
имеется) или о том, что истец не работает (состоит на учете в
службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.) - на
______ стр.
8. Копия (выписка из) приказа N_____ от "__"________ 20___г.
об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на
другую работу) - на______ стр.
9. Расчет утраченного заработка - на_______ стр.
10. Расчет дополнительных расходов - на_______ стр.
11. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы, -
на________ стр.
12. Доказательства, подтверждающие необходимость дополнитель-
ных расходов, - на______ стр.
13. Копия заказного письма от "__"__________ 20___г. - на_____
стр.
14. Уведомление о вручении ответчику заказного письма - на
_______ стр.
15. Другие доказательства - на______ стр.
16. Копия искового заявления.

Дата подачи заявления:
"__"___________ 20____г.

Подпись истца


  • Исковое о возмещении вреда здоровью гражданина, причиненного в результате д ...
  • Исковое заявление в суд общей юрисдикции о взыскании задолженности по оплат ...
  • Исковое заявление агента в суд общей юрисдикции о взыскании неустойки (или: ...
  • Исковое заявление в суд общей юрисдикции об установлении состава и размера ...
  • Исковое заявление заемщика (или: ломбарда) в суд общей юрисдикции о признан ...
  • Исковое заявление о лишении родительских прав
  • Договор дарения земельного участка с постройками, принадлежащими дарителю н ...
  • Исковое заявление о снятии с регистрационного учета
  • Исковое заявление о взыскании денежных средств по договору займа
  • Встречное исковое заявление о нечинении препятствий в пользовании жилым пом ...
  • Исковое заявление о взыскании задолженности по оплате коммунальных платежей ...
  • Исковое заявление о нечинении препятствий в пользовании жилым помещением
  • Договор купли-продажи квартиры с пожизненным проживанием
  • Исковое заявление о взыскании денежных средств и компенсации причиненного м ...
  • Исковое заявление о выселении из жилого помещения.
  • Исковое заявление об исполнении долговых обязательств, возврате денежных ср ...
  • ТРУДОВОЙ КОДЕКС РФ
  • У нас на работе работают 10 человек, хотят убрать три человека предлагают у ...
  • Я приехала на север по контракту. Но продолжать работу далее больше не могу ...
  • Какие документы нужны для того чтобы подать на гражданство РФ?

  • Не нашли ответ, задайте вопрос Адвокату onlain бесплатно


    Спросить у юриста быстрее, чем искать


    Консультация юриста бесплатно по телефону круглосуточно

    Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь. Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо зайти на сайт под своим именем.